PPDB.01
KOP SURAT
SMP/MTs.
 |
SURAT KETERANGAN MASIH DUDUK DI KELAS IX,
TERDAFTAR SEBAGAI PESERTA UN 2011
DAN BERKELAKUAN BAIK
Yang bertanda
tangan dibawah ini , Kepala SMP/MTs........................................
Menerangkan bahwa
:
N a m a :NIS :
NISN :Alamat Peserta Didik :
adalah Peserta
Didik kami yang masih duduk di kelas IX........ dan terdaftar sebagai peserta
Ujian Nasional tahun 2011 dengan Nomor Peserta......................
Selama menempuh
pendidikan , yang bersangkutan :
- Menunjukkan tingkat kedisiplinan yang tinggi sebagai
Peserta Didik.
- Tidak pernah terlibat kenakalan remaja
- Tidak pernah terlibat dalam penyalahgunaan narkoba.
Demikian surat
keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka kami
bersedia mempertanggungjawabkannya.
...........................................
Kepala
Sekolah,
_______________________
NIP.
PPDB.02
KOP SURAT
SMP/MTs.
|
DATA CALON PESERTA DIDIK
SMK NEGERI 1 KOTA SUKABUMI
Nama Lengkap :
_________________________________________
NIS :
_________________________________________
NISN :
_________________________________________
Alamat Peserta
Didik : _________________________________________
_________________________________________
Telp.___________________HP._______________
- Daftar Cek
Penampilan Fisik
1. Tinggi/berat badan ______cm/_____kg2.
Tidak ada tato, tindik dan tendok................................................................
3.
Kondisi fisik mendukung .............................................................................
Daftar Cek Dokumen
Persyaratan Pendaftaran
1. Surat
Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter (asli).................
2. Surat Keterangan masih duduk di kelas IX, terdaftar
sebagai peserta UN 2011 dan berkelakuan baik dari sekolah asal. (Formulir
PPDB.01)...................................................................................................
3. Surat Pernyataan bersedia mengikuti program RSBI SMK
Negeri 1 Kota Sukabumi (Formulir PPDB.03)..................................................................
4.
Fotocopy rapor SMP/MTs semester 1 s.d. 5 ( dilegalisir)...........................
5. Pas foto hitam putih (3x4 cm)
6 lembar dan (2x3 cm) 2 lembar ( bagian belakang foto tuliskan nama peserta
didik)................................................
6.
Fotocopy sertifikat prestasi akademik/non akademik minimal tingkat kota/kabupaten
yang dilgalisir oleh ketua panitia PPDB, dengan memperlihatkan aslinya pada
saat pendaftaran........................................
7.
Data prestasi Calon Peserta Didik yang tidak mampu (Formulir PPDB.04)
- Data Nilai Rapor semester 1
s.d. semester 5
|
No
|
MATA PELAJARAN
|
SEMESTER
|
Rata - rata
|
||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|||
|
1
|
Bahasa Indonesia
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Bahasa Inggris
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Matematika
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
IPA
|
|
|
|
|
|
|
|
JUMLAH
|
|
||||||
|
RATA – RATA TOTAL
|
|
||||||
Mengetahui:
Kepala Sekolah, Wali Kelas, Calon Peserta Didik,
_________________ ______________ ______________
PPDB.03
PERNYATAAN BERSEDIA MENGIKUTI PROGRAM RSBI
SMK NEGERI 1 KOTA SUKABUMI
Yang
bertanda tangan dibawah ini , saya :
Nama
Lengkap :_______________________________________________
Tempat, tanggal lahir :_______________________________________________
SMP/MTs asal :_______________________________________________
Agama :_______________________________________________
Alamat :_______________________________________________
_______________________________________________
Telp.___________________
HP._____________________
Nama Ayah :_______________________________________________
Pekerjaan :_______________________________________________
Alamat
orang tua/wali :_______________________________________________
_______________________________________________
Telp.___________________
HP._____________________
Jika
diterima sebagai Peserta Didik, dengan ini saya menyatakan bersedia :
1.
Terbebas dari rokok, narkoba, perkelahian, minuman keras,
seks bebas dan pencurian.
2.
Mendisiplinkan diri sesuai dengan pedoman aturan SMK
Negeri 1 Kota Sukabumi yang tertuang dalam buku saku.
3.
Tidak membawa dan atau mempergunakan telepon genggam
multimedia di lingkungan SMK Negeri 1 Kota Sukabumi.
4.
Memotivasi diri untuk melangsungkan proses belajaryang
prestatif.
5.
Meningkatkan kemampuan berbahasa Inggris sebagai bahasa
pengantar dalam mata pelajaran Sains, matematika dan Inti Kejuruan di SMK RSBI.
6.
Menunjukkan etika yang baik kepada teman sebaya, senior,
guru, orang tua, sekolah dan pemerintah Kota Sukabumi.
7.
Menerima dan menjalani segala konsekuensi atas
penyimpangan dari setiap poin kesediaan diatas, termasuk dibatalkan sebagai
Calon Peserta Didik di SMK Negeri 1 Kota Sukabumi.
Demikian pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan sesungguhnya,
serta diketahui dan ditandatangani oleh orang tua/wali.
Sukabumi,..........................2011
Orang tua/wali, Calon
Peserta Didik,
_______________ ___________________
PPDB.04
KOP SURAT
|
DATA PRESTASI
CALON PESERTA DIDIK
YANG TIDAK MAMPU
Nama Lengkap :
_________________________________________
NIS :
_________________________________________
NISN :
_________________________________________
Alamat Peserta
Didik : _________________________________________
_________________________________________
Telp.___________________HP._______________
Daftar Cek Dokumen Persyaratan Pendaftaran
- Fotocopy Kartu Bagus/BLT/Gakin
a.n. yang bersangkutan yang dilegalisir oleh Lurah/Kepala desa asal......................................................
- Surat Keterangan penghasilan
orang tua dari Lurah/Kepala desa (asli)....
- Surat
Keterangan berperan aktif dalam kepengurusan OSIS (asli)...........
- Surat Keterangan berperan aktif
dalam kepengurusan ekstra kurikuler (asli)...........................................................................................................
- Fotocopy
sertifikat/seminar/diklat yang dilegalisir oleh ketua panitia PPDB dengan
menunjukkan aslinya pada saat pendaftaran.....................
Mengetahui :
Kepala Sekolah Wali
Kelas, Calon
Peserta Didik
_________________ ________________ ________________
NIP. NIP.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar