Selasa, 30 April 2013


PPDB.01

KOP SURAT SMP/MTs.
 

SURAT KETERANGAN MASIH DUDUK DI KELAS IX,
TERDAFTAR SEBAGAI PESERTA UN 2011
DAN BERKELAKUAN BAIK

Yang bertanda tangan dibawah ini , Kepala SMP/MTs........................................
Menerangkan bahwa :

N a m a                                  :
NIS                                         :
NISN                                      :
Alamat Peserta Didik           :

adalah Peserta Didik kami yang masih duduk di kelas IX........ dan terdaftar sebagai peserta Ujian Nasional tahun 2011 dengan Nomor Peserta......................

Selama menempuh pendidikan , yang bersangkutan :
  1. Menunjukkan tingkat kedisiplinan yang tinggi sebagai Peserta Didik.
  2. Tidak pernah terlibat kenakalan remaja
  3. Tidak pernah terlibat dalam penyalahgunaan narkoba.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia mempertanggungjawabkannya.
                                                                                                ...........................................
                                                                                                Kepala Sekolah,


                                                                                                _______________________
                                                                                                NIP.











PPDB.02

KOP SURAT SMP/MTs.
 

DATA CALON PESERTA DIDIK
SMK NEGERI 1 KOTA SUKABUMI

Nama Lengkap                     : _________________________________________
NIS                                         : _________________________________________
NISN                                      : _________________________________________
Alamat Peserta Didik           : _________________________________________
                                                  _________________________________________
                                                   Telp.___________________HP._______________
  1. Daftar Cek Penampilan Fisik
1. Tinggi/berat badan                                                                           ______cm/_____kg
2. Tidak ada tato, tindik dan tendok................................................................
3. Kondisi fisik mendukung .............................................................................
  1. Daftar Cek Dokumen Persyaratan Pendaftaran
1. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter (asli).................
2. Surat Keterangan masih duduk di kelas IX, terdaftar sebagai peserta UN 2011 dan berkelakuan baik dari sekolah asal. (Formulir PPDB.01)...................................................................................................
3. Surat Pernyataan bersedia mengikuti program RSBI SMK Negeri 1 Kota Sukabumi (Formulir PPDB.03)..................................................................
4. Fotocopy rapor SMP/MTs semester 1 s.d. 5 ( dilegalisir)...........................
5. Pas foto hitam putih (3x4 cm) 6 lembar dan (2x3 cm) 2 lembar ( bagian belakang foto tuliskan nama peserta didik)................................................
6. Fotocopy sertifikat prestasi akademik/non akademik minimal tingkat kota/kabupaten yang dilgalisir oleh ketua panitia PPDB, dengan memperlihatkan aslinya pada saat pendaftaran........................................
7. Data prestasi Calon Peserta Didik yang tidak mampu (Formulir PPDB.04)
  1. Data Nilai Rapor semester 1 s.d. semester 5
No
MATA PELAJARAN
SEMESTER
Rata - rata
1
2
3
4
5
1
Bahasa Indonesia






2
Bahasa Inggris






3
Matematika






4
IPA






JUMLAH

RATA – RATA TOTAL


Mengetahui:
Kepala Sekolah,                                    Wali Kelas,                                   Calon Peserta Didik,



_________________                ______________                             ______________


PPDB.03

PERNYATAAN BERSEDIA MENGIKUTI PROGRAM RSBI
SMK NEGERI 1 KOTA SUKABUMI

Yang bertanda tangan dibawah ini , saya :
Nama Lengkap                     :_______________________________________________
Tempat, tanggal lahir          :_______________________________________________
SMP/MTs asal                      :_______________________________________________
Agama                                   :_______________________________________________
Alamat                                    :_______________________________________________
                                                 _______________________________________________
                                                 Telp.___________________ HP._____________________
Nama Ayah                           :_______________________________________________
Pekerjaan                              :_______________________________________________
Alamat orang tua/wali         :_______________________________________________
                                                 _______________________________________________
                                                 Telp.___________________ HP._____________________
Jika diterima sebagai Peserta Didik, dengan ini saya menyatakan bersedia :
1.    Terbebas dari rokok, narkoba, perkelahian, minuman keras, seks bebas dan pencurian.
2.    Mendisiplinkan diri sesuai dengan pedoman aturan SMK Negeri 1 Kota Sukabumi yang tertuang dalam buku saku.
3.    Tidak membawa dan atau mempergunakan telepon genggam multimedia di lingkungan SMK Negeri 1 Kota Sukabumi.
4.    Memotivasi diri untuk melangsungkan proses belajaryang prestatif.
5.    Meningkatkan kemampuan berbahasa Inggris sebagai bahasa pengantar dalam mata pelajaran Sains, matematika dan Inti Kejuruan di SMK RSBI.
6.    Menunjukkan etika yang baik kepada teman sebaya, senior, guru, orang tua, sekolah dan pemerintah Kota Sukabumi.
7.    Menerima dan menjalani segala konsekuensi atas penyimpangan dari setiap poin kesediaan diatas, termasuk dibatalkan sebagai Calon Peserta Didik di SMK Negeri 1 Kota Sukabumi.

Demikian pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan sesungguhnya, serta diketahui dan ditandatangani oleh orang tua/wali.
                                                                                         
                                                                                          Sukabumi,..........................2011
Orang tua/wali,                                                               Calon Peserta Didik,




_______________                                                        ___________________



PPDB.04

KOP SURAT SMP/MTs.
 

DATA PRESTASI CALON PESERTA DIDIK
YANG TIDAK MAMPU


Nama Lengkap                     : _________________________________________
NIS                                         : _________________________________________
NISN                                      : _________________________________________
Alamat Peserta Didik           : _________________________________________
                                                  _________________________________________
                                                   Telp.___________________HP._______________

Daftar Cek Dokumen Persyaratan Pendaftaran
  1. Fotocopy Kartu Bagus/BLT/Gakin a.n. yang bersangkutan yang dilegalisir oleh Lurah/Kepala desa asal......................................................
  2. Surat Keterangan penghasilan orang tua dari Lurah/Kepala desa (asli)....
  3. Surat Keterangan berperan aktif dalam kepengurusan OSIS (asli)...........
  4. Surat Keterangan berperan aktif dalam kepengurusan ekstra kurikuler (asli)...........................................................................................................
  5. Fotocopy sertifikat/seminar/diklat yang dilegalisir oleh ketua panitia PPDB dengan menunjukkan aslinya pada saat pendaftaran.....................


Mengetahui :
Kepala Sekolah                         Wali Kelas,                                        Calon Peserta Didik



_________________                ________________                                    ________________
NIP.                                              NIP.

Tidak ada komentar:

Posting Komentar